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肺炎で入院、1歳児の加湿器に水と間違え消毒液(読売新聞) - Yahoo!ニュース

肺炎で入院、1歳児の加湿器に水と間違え消毒液(読売新聞) - Yahoo!ニュース
名鉄病院(名古屋市西区)で先月、肺炎で入院した男児(1)の酸素テントの加湿器に、 - Yahoo!ニュース(読売新聞)
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医師のコメント

  • 金沢 雄一郎
    商品側もユニバーサルデザイン的発想が望まれます。消毒薬は着色してみたりしては?商品開発者さんもがんばって!
    投稿日時:
  • 川村 優希
    担当者が観察、確認を怠ったことが直接的な要因ではありますが、精製水と消毒液が全く異なる容器で違う棚に保管されていればおそらく今回の事故は起こらなかったでしょう。どんなに優れた人でも人間の注意力は限界があります。人は誰もが間違えるということを前提として、多重にエラーを防止する対策をたてていくことが医療安全の考え方の基本です。ミスに対する個人の責任追及ではなく、なぜその誤りが起きてしまったのかも考えなければなりません。
    投稿日時:
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